Camp d'aprenentatge es Pinaret

SOL·LICITUD D'ESTADA

---

Dades centre

Centre
Professor/Professora
Localitat
Telèfon
Adreça electrònica	utilitzat a efectes de notificació
Repeteix l'adreça electrònica

Alumnat

Nombre de grups classe què sol.liciten estada

Introdueixi el nombre d'alumnes corresponents a cada nivell. Ha d'emplenar almenys una de les caselles.

EI 3 anys	EI 4 anys	EI 5 anys
1r EP	2n EP	3r EP	4t EP	5è EP	6è EP
1r ESO	2n ESO	3r ESO	4t ESO
1r BAT	2n BAT	CF gm	CF gs	Altres

Dades estada

Dates que se sol.liciten, per ordre de preferència.

Estada d'un sol dia

1ª opció (dd/mm)

2ª opció (dd/mm)

Estada de més d'un dia (pernoctar)

1ª opció (dd/mm)	de	a
2ª opció (dd/mm)	de	a

Observacions

Si ho desitja pot introduir les observacions i/o comentaris que cregui convenients.

.